СЕДАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЧМТ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ - окончание
СЕДАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЧМТ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ - окончание
Date: Wed, 11 Dec 1996 22:04:12 -0500
From: Mark Fulton, MD. [fulton.34@osu.edu]
Полностью согласен с тем, что врачей и реанимационные бригады надо обучать правильному неврологическому осмотру больных с травмой. Это как раз то, что мы делаем каждый день. Я также согласен, что ведение нейротравмы должно быть коллективным усилием, и, в большинстве случаев, оно таковым и является. Я уверен, что наша отсылающая больница нас не боится. Мы относимся к ним с должным уважением. Конечно, последовательные осмотры играют важнейшую роль при ЧМТ – так определяется курс лечения в нашем специализированном учреждении. Мы же оперируем больного, а не снимок, если осмотр провести невозможно из-за релаксации – это другое дело. Я выступаю за грамотное использование релаксантов, чтобы обеспечить безопасную транспортировку, и за как можно более ранний осмотр. Большинство врачей и авиационных бригад разделяют нашу точку зрения. Очень важен выбор препарата, его дозы, показаний.
--Mark A. Fulton, MD
Ohio State University
Dept. of Neurosurgery
N007 Upham Hall
473 W. 12 Ave.
Columbus, Ohio 43210
fulton.34@osu.edu
Date: 11 Dec 1996 14:31:14 GMT
From: Phillip Meyer [gOrliaguet.necker@invivo.remcomp.fr]
Много лет назад было очень интересно наблюдать за тем, как больной с ЧМТ ухудшается на глазах у хирурга для того, чтобы определить на какой стороне накладывать буровое отверстие.
Это было давно – еще до КТ и датчиков ВЧД, даже еще до ЭЭГ и ИВЛ. Теперь уже четко известно, что интубация и ИВЛ являются самыми эффективными мерами в предотвращении вторичного повреждения мозга. С другой стороны, интубация – самый эффективный способ поднять ВЧД, каков бы ни был уровень сознания (см. письмо Мултона и др.в «Ланцет»). Поэтому, если надо интубировать больного с серьезной ЧМТ и повышенным ВЧД, требуется общая анестезия. Целью ИВЛ с тяжелой травмой головы должны быть легкая гипервентиляция, а больной должен быть адаптирован к установкам вентилятора. Нужен ли релаксант для поддержания анестезии – это другой вопрос. Обычно в нашей больнице мы их не используем при ЧМТ. Если кто-нибудь скажет, что седация, интубация и вентиляция больных с ЧМТ на догоспитальном этапе приведет к неэффективному осмотру, скажите такому человеку, что современная практика изменилась и пошлите ему свежую библиография о лечении тяжелой ЧМТ.
Philippe Meyer MD
Anesthesiology, critical care and SAMU de PARIS
Hopital des Enfants Malades
Paris France
Date: 11 Dec 96 18:58:09 EST
From: Dr E Shearer [101366.3435@CompuServe.COM]
Др Григгс,
Абсолютно с Вами согласен.
Меня особенно раздражает то, что некоторые врачи считают, что глубокая седация заменяет релаксация, и еще кое-кто думает, что можно интубировать вообще без седации и позволить больному давиться на трубку. Также есть ошибочная точка зрения, что релаксанты могут вызвать гипотензию. Д-тубокурарин, может, снизить АД, но не панкурониум или векурониум (ИВЛ у недолитого пациента может).
Я не говорил, что пациенты должны быть неадекватно седатированы. Будучи анестезиологом, я параноидально отношуськ уровню седации и предпочитаю передозировать препарат, чем ввести неадекватную дозу.
Euan Shearer
Consultant in ICU
Liverpool, England.
101366.3435@compuserve.com
Date: 11 Dec 96 19:04:04 EST
From: Dr E Shearer [101366.3435@CompuServe.COM]
Др . Маккартни!
Рад , что здравый смысл превалирует среди британских анестезиологов .
Euan Shearer
Consultant in ICU
Liverpool England
101366.3435@compuserve.com
Date: Thu, 12 Dec 1996 23:16:38 +1100 (EST)
From: Shane Curran [scurran@tpgi.com.au]
> Я долго просматривал эту дискуссию и больше не могу удержаться. У нас еще две недели назад КТ работала только с 9.00 до 17.00 и только в рабочие дни.<
У нас то же самое, только сканнер у нас расположен в другой больнице.
>Я считаю, что если ШКГ меньше 8 (или даже 9), больному нужна интубация до КТ<
согласен на 100%
> даже если КТ находится в той же больнице, и особенно, если КТ есть только в другой больнице и больного надо туда перевозить. Мы делаем это просто. <
Проверяйте ШКГ и записывайте результат . Разве есть другой способ?
>Наши реаниматологи участвуют в реанимации всех политравм, и после одного бывшего случая, все с этим согласны. Мы не используем альфетанил/лидокаин, чтобы снизить прессорный ответ на интубацию<
Надеюсь, Вы все-таки вводите что-нибудь перед интубацией больных с ШКГ больше 3. Было бы варварством ничего не вводить.
> При травме важно иметь возможность отыграть назад, если интубация не удастся, а с альфентанилом этого не получится.<
При любой интубации в условиях неотложной ситуации надо иметь как минимум 2 запасных плана на случай неудачи или трудной интубации.
> После интубации даем седацию и парализуем<
Почему бы не сделать это до интубации с помощью короткодействующих препаратов?
> Пациент полностью мониторируется. Я считаю, что больной должен находиться в реанимации после подобной процедуры. Инвазивное давление, центральная вена с трехпросветным катетером – все в асептических условиях, мочевой катетер и т.д. Начинаем ИВЛ, проверяем КЩС и только потом перевозим больного. Кураризация оказывает минимальное влияние на АД. Если больной в сознании, давление конечно, повысится, но если доктор, сопровождающий больного не может с этим справиться, он не должен вообще участвовать в медицинской перевозке. Я сам часто перевожу больных из своей больницы, как консультант реаниматологии. Что касается неврологического осмотра в принимающей больнице – мне кажется, что кроме КТ ничего не нужно +/- операция и датчики ВЧД. Я стараюсь дать большую дозу релаксанта, чтобы предотвратить всякие глупости со стороны молодых нейрохирургов. <
Со всем этим согласен.
Dr Shane Curran
Staff Specialist
Emergency Department
Wagga Wagga Base Hospital
Wagga Wagga NSW 2650
Australia
Date: Thu, 12 Dec 1996 07:40:27 -0500 (EST)
From: Gary Hecker RN [HeckerGS@UCBEH.SAN.UC.EDU]
Др Фултон
Я не знаком в системой Оклахомского университета, но мне кажется, что у вас должна быть программа аеромедицинской эвакуации. Если это так, скажите, есть ли у вас собрания междисциплинарных и травматологических бригад? Если нет, то надо их организовать. Важно, чтобы в каждом этапе лечения учитывалась общая стратегия ведения больного, чтобы учитывались пожелания всех врачей. Одно дело, если больной больного не парализуют в течение двух минут, пока в приемное придет нейрохирург, и совсем другое дело – если в воздухе, в вертолете, медбригада сражается с неадекватным больным.
Я работал в Майми Вэлли, там у них была организована отличная междисциплинарная программа. Я думаю, в Оклахомском университете аэромедицинская эвакуация работает через приемное отделение. Если это так, то у вас наблюдается обычная свара между реаниматологами и хирургами.
Gary Hecker RN, EMT
Graduate Student
University of Cincinnati
College of Nursing & Health
Date: Fri, 13 Dec 1996 10:57:49 -0000
From: Nick Macartney [macartn@ibm.net]
Прошу прощения, что я недостаточно четко выразился, я предполагал, что это и так ясно. Я всегда ввожу больных в наркоз, прежде чем набрасываться на них с ларингоскопом. Обычно использую пропофол (его легче набирать, чем тиопентал) и сукцинилхолин, потом, как уже было сказано, начинаю седацию и ввожу релаксанты. Если молодые врачи интубируют без этого, я предлагаю им испытать такую интубацию на себе. Мой комментарий насчет альфентанила/лидокаина относится только к подъему давления. Был вчера на лекции по ремифентанилу, препарат вроде интересный.
Dr NJD Macartney MBBS FRCA
ICU, Chase Farm Hospital
Enfield
Middlesex EN2 8JL
Date: Sun, 15 Dec 1996 23:40:25 +1100 (EST
From: Shane Curran [scurran@tpgi.com.au]
> Прошу прощения, что я недостаточно четко выразился.<
Напоминаю, что в письменной дискуссии надо выражаться так же четко, как в разговоре с молодыми врачами – то есть ничего не предполагать!
> Я всегда ввожу больных в наркоз, прежде чем набрасываться на них с ларингоскопом.<
Отлично! Если у меня будет ЧМТ, буду рад оказаться в Вашем отделении.
> Обычно использую пропофол (его легче набирать, чем тиопентал) и сукцинилхолин, потом, как уже было сказано, начинаю седацию и ввожу релаксанты. Если молодые врачи интубируют без этого, я предлагаю им испытать такую интубацию на себе.<
Никто из моих молодых недостаточно хорош, чтобы проделать это. Я был бы рад, если бы они могли вентилировать больного до тех пор, пока на помощь не придут старшие товарищи. Спросите меня на следующий год, надеюсь, все будет по-другому.
Рад, что мы просто недопоняли друг друга.
Shane
Dr Shane Curran
Staff Specialist
Emergency Department
Wagga Wagga Base Hospital
Wagga Wagga NSW 2650
Australia